FORM ISIAN DATA RINCI PADAMU NEGERI PTK
BIODATA&INFO KONTAK
1. Informasi
Kontak Sesuaikan KTP
Nama PTK :
.....................................
Alamat rumah :
.....................................
Provinsi :
..................................... Kota
/Kab. :
.....................................
Kecamatan :
..................................... Kel
/ Desa :
.....................................
Rumah berada di : □ Wilayah Rw □ Wilayah
dukuh banjar
RT/RW : .....................................
Kode Pos :
.....................................
Telepon Rumah :
.....................................
No Handphone :
.....................................
Alamat Email :
.....................................
Agama :
.....................................
Status Perkawinan : □ Belum
menikah □
Menikah □ Janda/Duda
2. Data
Keluarga Sesuaikan dengan Kartu Keluarga
Nama Istri/Suami : .....................................
NIK :
.....................................
Pekerjaan : □ PNS □ Non PNS
NIP Istri/Suami :
.....................................
Nama anak ke 1 : .....................................
NIK :
.....................................
Tempat lahir :
.....................................
Tanggal lahir :
.....................................
Anak kandung : □ Ya
□ Tidak
Jenjang Sekolah : □ SD □ SMP □SMA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4/S1
FORM ISIAN DATA RINCI PADAMU NEGERI PTK
Tahun masuk : .....................................
Nama anak ke 2 :
.....................................
NIK :
.....................................
Tempat lahir :
.....................................
Tanggal lahir :
.....................................
Anak kandung : □ Ya □ Tidak
Jenjang Sekolah : □ SD □ SMP □SMA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4/S1
Tahun masuk :
.....................................
Nama anak ke 3 : .....................................
NIK : .....................................
Tempat lahir :
.....................................
Tanggal lahir :
.....................................
Anak kandung : □ Ya □ Tidak
Jenjang Sekolah : □ SD □ SMP □SMA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4/S1
Tahun masuk :
.....................................
FORM
ISIAN DATA RINCI PADAMU NEGERI PTK
DATA
KEPEGAWAIAN & PEKERJAAN
1. Sesuaikan SK
Pengangkatan sebagai Pegawai dari Sekolah
Status Kepegawaian : □
PNS □ CPNS □ GTT
TMT di Sekolah
Induk :
.....................................
Nomor SK :
.....................................
2. Sesuaikan SK
Pengangkatan sebagai PNS
NIP / NIY / NIGK :
.....................................
TMT sebagai PNS : .....................................
Nomor SK :
.....................................
Pangkat/Golongan
Saat ini :
.....................................
TMT Golongan :
.....................................
Nomor SK :
.....................................
Gaji pokok terakhir
:
.....................................
3. Sesuaikan SK
Penugasan sebagai Guru
Tgl mulai bertugas :
.....................................
Nomor Sk sebagai
guru :
.....................................
Mapel / Guru Kelas :.....................................
4. Sesuaikan
Sertifikat Guru
Nomor Setifikat :
.....................................
Bid. Studi
Sertifikasi :
.....................................
Penyelenggara :
.....................................
Tahun Sertifikasi :
.....................................
5. Sesuaikan SK
Penugasan sebagai Tenaga Administrasi Sekolah
Tanggal mulai
bertugas :
.....................................
Setifikat Kepala TA
: □ Sudah □ Belum
FORM ISIAN DATA RINCI PADAMU NEGERI PTK
RIWAYAT
MENGAJAR
Untuk saat ini Anda
hanya perlu memasukkan riwayat mengajar mulai Juni 2012 Semester 1 s/d Januari 2013
semester 2 saja.
Mapel / Guru Kelas :
.....................................
Tingkat/Kelas : .....................................
Semester : 1 Tahun mengajar : 2012/2013
Jumlah jam : ...... perminggu
Mapel / Guru Kelas :
.....................................
Tingkat/Kelas :
.....................................
Semester : 2 Tahun mengajar : 2012/2013
Jumlah jam : ...... perminggu
FORM
ISIAN DATA RINCI PADAMU NEGERI PTK
RIWAYAT
PENDIDIKAN
1. Pendidikan
Dasar (sekolah Dasar) Sesuaikan Ijazah SD
Lokasi : □ Dalam negeri □ Luar negeri
Status : □ Negeri □ Swasta
Provinsi :
..................................... Kab.
/Kota : .....................................
Nama Sekolah :
.....................................
Tahun Masuk :
..................................... Tahun
Lulus : .....................................
2. Pendidikan
Tertinggi (yang telah diselesaikan)
Lokasi : □ Dalam negeri □ Luar negeri
Status : □ Negeri □ Swasta
Provinsi :
..................................... Kab.
/Kota : .....................................
Nama Perguruan
tinggi : .....................................
Merupakan LPTK : □ Ya □
Tidak
Fakultas :
.....................................
Jurusan :
.....................................
Tahun Masuk : ..................................... Tahun Lulus : ....................................
Gelar akademik : .....................................
3. Pendidikan
Yang Sedang Ditempuh
Sedang bersekolah : □ Ya □
Tidak
Jenjang Sekolah : □ SD □ SMP □SMA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4/S1
Lokasi : □ Dalam negeri □ Luar negeri
Status : □ Negeri □ Swasta
Provinsi :
..................................... Kab.
/Kota : .....................................
Nama Sekolah :
.....................................
Tahun Masuk :.....................................
DOWNLOAD
Formulir - GTT.pdf
Formulir - PNS.pdf
Formulir - Kepsek.pdf
DOWNLOAD
Formulir - GTT.pdf
Formulir - PNS.pdf
Formulir - Kepsek.pdf
